НМК (недостаточность
митрального клапана):
этиология: ревматическая лихорадка;
атеросклероз; затяжной септический эндокардит;
гемодинамика: во время систолы левого
желудочка кровь из него поступает не только в аорту, но частично и обратно в
левое предсердие из-за неполного закрытия атрио-вентрикулярного отверстия. В
диастолу в желудочек из левого предсердия поступает большее количество крови,
чем в норме, вследствие чего он расширяется (дилатация) и гипертрофируется. Благодаря
этому во время систолы VS
в аорту поступает нормальное количество крови, несмотря на обратное
забрасывание крови в левое предсердие.
Левый
желудочек, обладающий мощной мускулатурой, длительное время поддерживает
компенсацию этого порока.
Левое предсердие
при этом тоже гипертрофируется и дилятируется
в результате повышенного в нем давления крови.
Благодаря
повышенному давлению в левом предсердии возникает рефлекс Китаева, который
вызывает спазм легочных артериол → повышается
давление в сосудах
малого круга кровообращения и тем самым является как бы защитным
рефлексом и дополнительным фактором в компенсации этого порока.
клиника НМК:
- при
компенсации: больной не предъявляет особых жалоб. Порок может быть выявлен
случайно;
- при
декомпенсации: одышка, сердцебиение, отеки на ногах, чувство тяжести в правом
подреберье.
Осмотр: вынужденное положение, цианоз губ,
щек, кончика носа (facies mitralis),
→ акроцианоз (при резко выраженной декомпенсации). При нарастании
правожелудочковой недостаточности – отеки на ногах, в области поясницы, асцит,
гидроторакс. В области сердца – наличие сердечного горба, усиленная пульсация
над верхушкой сердца, иногда – в эпигастральной области.
При
пальпации верхушечный толчок определяется кнаружи от срединно-ключичной
линии в 5-6 межреберье: (усилен → разлитой);
- границы
сердца увеличены влево и вверх. Сердце приобретает митральную конфигурацию;
- I тон на верхушке ослаблен
(отсутствует период замкнутых клапанов во время систолы VS, вследствие чего выпадают клапанный и
мышечный компоненты I
тона;
- акцент II тона
на легочной артерии обусловлен закрытием створок клапана в результате повышения
давления в малом круге кровообращения.
На верхушке
сердца – систолический шум, который сливается с I тоном. Занимает обычно всю систолу,
хорошо проводится в левую подмышечную область. Возникновение его объясняется
тем, что во время систолы VS часть крови поступает обратно в левое предсердие через
отверстие, образующееся в результате несмыкающихся створок митрального клапана.
При прохождении крови через такое узкое отверстие создаются все условия для
возникновения вихревых движений в полости левого предсердия, которые и образуют
шум.
R: гипертрофия и дилатация VS и
левого предсердия → гипертрофия и дилатация правого желудочка.
Течение:
в стадии компенсации – состояние удовлетворительное.
После
повторных ревматических атак – одышка, ↑ ЧСС,
кровохарканье, иногда может быть лево- и правожелудочковая недостаточность. САД
↓,
ДАД ↑,
венозное давление возрастает, МО крови ↓.
После
применения медикаментозного лечения и режима состояние больного улучшается и
порок компенсируется.
- митральный стеноз:
определение:
сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия; является органическим пороком
сердца, при котором происходит затруднение тока крови из левого предсердия в
левый желудочек. Это самый частый порок сердца.
Чаще
встречается в молодом возрасте и преимущественно у женщин.
Клиника:
в стадии компенсации особых жалоб нет, в декомпенсацию: одышка, сердцебиение,
боли в области сердца, нередко кровохарканье.
Осмотр:
цианоз щек, губ, кончика носа, пальцев рук, ног (акроцианоз). Цианоз
развивается в результате замедленного тока крови в капиллярах, что ведет к
большей отдаче кислорода тканям и накоплению в крови в больших количествах, чем
в норме, восстановленного гемоглобина.
При резко
выраженной гипертрофии V.D. можно наблюдать пульсацию
в области абсолютной тупости сердца и в подложечной области (сердечный толчок).
При пальпации
в области верхушки сердца ощущается вибрация грудной клетки в фазу диастолы,
чаще в конце ее (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Границы
перкуторно смещены вверх в результате расширения левого предсердия и увеличения
дуги легочной артерии и вправо за счет увеличения в размерах правого предсердия.
На верхушке –
усиленный I тон
(хлопающий), щелчок открытия (или тон) митрального клапана регистрируется после
II тона (от внезапного
напряжения склерозированных створок клапана при прохождении крови из левого
предсердия в левый желудочек). II
тон на легочной артерии резко акцентирован (т.к. ↑
давление в малом круге кровообращения), диастолический шум.
Диастола
делится на 3 части: протодиастола, мезодиастола и пресистола. Исходя из этого,
шум, возникающий в начале диастолы – протодиастолический, в середине –
мезодиастолический, в конце – пресистолический.
САД ↓, ДАД ↑,
МО крови ↓, ЭКГ – гипертрофия и расширение левого
предсердия, гипертрофия правого желудочка.
Пульс – малый,
на левой руке может запаздывать.
R: расширение левого
предсердия, дилатация и гипертрофия правого желудочка.
Течение:
быстро наступает декомпенсация, застойные явления в легких, правожелудочковая
недостаточность; печень увеличивается, набухают вены шеи; отеки на ногах,
пояснице → асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка; развивается кардиальный
цирроз печени, тромбоэмболия в сосуды различных органов, мерцательная аритмия.
- Клиника аортальных
пороков:
НКА:
встречается реже, чем митральный порок, чаще у мужчин. Компенсация держится
долгие годы, далее – левожелудочковая недостаточность, правожелудочковая
недостаточность.
Стеноз
устья аорты: изолированно встречается редко (1-2 % всех пороков
сердца), чаще у мужчин. В 70-40% он наблюдается в сочетании с поражением
митрального клапана. Долгие годы больные не предъявляют жалоб, выполняют
тяжелую физическую работу, занимаются спортом. Позже начинают жаловаться на
одышку, сердцебиение, боли в сердце, обмороки, головокружение (ишемия мозга).
Бледность
кожных покровов («аортальная бледность») → спазм мелких сосудов и
недостаточность кровенаполнения их.
Верхушечный
толчок виден на глаз в 5-6 межреберье кнаружи от среднеключичной линии.
Во 2-м
межреберье справа около грудины определяется вибрация грудной клетки во время
систолы (симптом «кошачьего мурлыканья»), левая граница при перкуссии смещена
кнаружи.
I и II тон ослаблены во II межреберье справа около
грудины и в точке Боткина.
Грубый
систолический шум на аорте.
Пульс
медленный, малый, редкий.
САД ↓,
ДАД – N или ↑,
пульсовое – малое.
ЭКГ – гипертрофия VS;
R – аортальная
конфигурация.
Течение.
Долгие годы компенсированы. Постепенно развивается левожелудочковая
недостаточность.