·
Дайте определение инфаркта миокарда.
Инфаркт
миокарда – одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием
локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего
несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. Одна из наиболее
частых причин смерти в развитых странах. Мужчины болеют чаще, чем женщины.
·
Назовите факторы риска инфаркта миокарда:
-
наследственность;
- наличие СД;
- высокий
уровень холестерина >
7 ммоль/л;
- курение (не
менее 0,5 пачки в день);
- гиподинамия;
- артериальная
гипертензия (160/100 мм рт.ст. и выше);
- уровень
холестерина в крови выше 5,6 ммоль/л;
-
нервно-психическое напряжение, постоянные стрессы;
- употребление
избытка алкоголя;
- ожирение;
- изменение
свертываемости крови;
- физические
нагрузки в сочетании с эмоциональным напряжением;
- влияние
окружающей среды;
- подагра.
·
Внешние признаки ИБС:
- толстый
(«пивной») живот;
- полысение,
начинающееся с макушки;
- диагональная
складка на мочке уха;
- невысокий
рост (ниже 168 см
у мужчин).
·
Этиология инфаркта миокарда:
-
атеросклеротическое поражение коронарных артерий (у 95% больных, умерших от
инфаркта миокарда); поражаются главные коронарные артерии, особенно в передней
межжелудочковой (нисходящей) ветви левой коронарной артерии; менее выраженные –
в правой коронарной артерии;
- тромбоз
коронарной артерии;
-
коронароспазм (может быть локальным или генерализованным).
·
Выделите периоды в клиническом течении
инфаркта миокарда:
1/ продромальный
(прединфарктный) период – это период нарастания тяжести коронарной
недостаточности (ИБС), предшествующий развитию инфаркта миокарда. Он может
продолжаться от нескольких часов до одного месяца. Наблюдается у ≈ 80% больных.
Наиболее частым вариантом прединфарктного периода считают прогрессирующую
стенокардию, затем – впервые возникшую стенокардию и рецидив стенокардии после
длительного многомесячного или многолетнего безболевого перерыва, безболевой
вариант прединфарктного периода;
2/ острейший
период – от момента возникновения ишемии миокарда до начала формирования
очага некроза. Длительность от 30 минут до 2 часов.
Провоцирующие факторы:
- интенсивная
физическая нагрузка;
-
психоэмоциональная стрессовая ситуация;
- оперативное
вмешательство;
- травма;
- переедание;
- выраженное
охлаждение или перегревание (инфаркт миокарда чаще развивается в зимние месяцы
и более холодные дни года; при снижении температуры воздуха на 100С
ниже средней для этого времени года риск развития инфаркта миокарда ↑ на 13%);
- инсулиновая
гипогликемия (у больных с сахарным диабетом).
Самый характерный клинический признак
острейшего инфаркта миокарда – болевой синдром
(интенсивные давящие, сжимающие боли (сравнивают с обручем или железными
клещами, сдавливающими грудную клетку, или с тяжелой плитой, лежащей на
груди)).
Многие
отмечают жгучие («пожар в груди», «ощущение кипятка, льющегося в грудь») или
острые «кинжальные» боли. Интенсивность болей зависит от обширности инфаркта
миокарда и возраста больного.
Продолжаются
боли 20-30 минут, иногда несколько часов, у некоторых больных даже 1-2
суток.
Больной
испытывает чувство страха смерти, обреченности, тоски, бывают беспокойны,
возбуждены. Больные мечутся, катаются по полу от боли, иногда выбегают на
улицу, в зимнюю пору падают на снег (пытаются унять ощущение жара в груди), льют
холодную воду на грудь, кричат, стонут. Некоторые ведут себя сравнительно
спокойно, укладываются в постель (это бывает при менее интенсивном болевом
синдроме). Однако далее, по мере нарастания интенсивности боли, больной
пытается изменить положение в постели, садиться, начинает беспокойно ходить по
комнате, открывает форточку, балконную дверь (в связи с ощущением нехватки
воздуха).
Другие симптомы: перебои и
ощущение замирания в области сердца, сердцебиение, общая слабость, потливость
(«прошибает холодным потом»), одышка, слабость в ногах («ватные ноги»),
головокружение, тошнота, иногда и рвота (особенно при инфаркте миокарда задней
стенки левого желудочка);
3/ острый период:
- в течение
острого периода окончательно формируется очаг некроза. Он продолжается от 2-х
до 10-14 дней (7-10 дней). Как правило, исчезает боль, сохраняется тенденция к
снижению АД, тоны сердца приглушены, повышается температура тела на 2-ой, реже
3-ий день: 37,1 – 37,90С (субфебрильная температура), иногда
превышает 380С. Длительность повышения температуры тела 3-7 дней
(при обширном трансмуральном инфаркте миокарда – до 10 дней);
- лейкоцитоз
развивается через 3-4 часа (иногда позже), достигает максимума на 2-4 день и
сохраняется 3-7 дней: 10-12х109/л (до 15х109/л);
- ↑ СОЭ отмечается
со 2-3 дня, достигает максимума между 8-12 днем, затем постепенно снижается, и
через 3-4 недели СОЭ нормализуется.
Характерным при инфаркте миокарда считается феномен «ножниц» между лейкоцитозом и
СОЭ: в конце 1-й – начале 2-й недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ –
возрастает.
БХАК:
«биохимические маркеры воспаления», ↑
фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, α2-глобулина,
γ-глобулина, СРП.
К маркерам
гибели кардиомиоцитов относятся ферменты: АсАТ (аспартатаминотрансфераза), ЛДГ (лактатдегидрогеназа),
КФК (креатинфосфокиназа), миоглобин, миозин, кардиотропонины.
Вначале ↑ миоглобин в
крови (↑ в
крови через 2-3 часа в 10-20 раз), тропонин (N – 0-0,1 нг/мл; ↑
содержание в крови через 3-4 часа от начала приступа), далее КФК (↑ в сыворотке
крови через 3-4 часа от начала инфаркта миокарда, у 95-99% больных), АсАТ (↑ в крови
через 6-8 часов; N – 0,1-0,45 мкмоль/чх мл), ЛДГ (↑ через 8-10 часов);
4/ подострый период – характеризуется
полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует
времени формирования соединительного рубца на месте очага некроза. Продолжается
от 6 до 8 недель. В прогностическом плане более благоприятен, чем острейший и
острый периоды, т.к. наиболее опасные для жизни больного осложнения (фибрилляция,
асистолия желудочков, кардиогенный шок, ОЛЖН) чаще всего развиваются в первые
дни от начала инфаркта миокарда.
Общее
состояние удовлетворительное. Болевой синдром отсутствует. Больные обычно уже
психологически адаптированы к тому, что они перенесли инфаркт миокарда –
нормализуется ЧСС, АД обычно N;
5/ постинфарктный период –
соответствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза и максимально
полной адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования
– выключению сократительной функции участка миокарда. Этот период именуется
также периодом постинфарктного кардиосклероза и продолжается на
протяжении всей оставшейся жизни больного.
Выделяют ближайший (2-6 месяцев) и отдаленный (после 6 месяцев)
постинфарктный период.
Общее состояние
удовлетворительное, больные полностью адаптированы в социально-бытовом и
психологическом плане.
·
Перечислите атипичные формы инфаркта
миокарда.
Периферическая форма с атипичной
локализацией боли:
- леворучная;
-
леволопаточная;
-
гортанно-глоточная;
-
верхнепозвоночная;
-
нижнечелюстная.
Часто ставят
ошибочно диагнозы:
- ангина (гортанно-глоточная форма);
- обострение
шейно-грудного остеохондроза (при верхнепозвоночной
форме);
-
стоматологическая патология (при нижнечелюстной
форме).
Абдоминальная (гастралгическая) форма.
Наблюдается
при диафрагмальном (заднем) инфаркте миокарда в 3% случаев.
Надо
дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка и язвенной болезнью
12-перстной кишки, хроническим холециститом, острым панкреатитом, перфоративной
язвой желудка.
Надо: тщательно оценивать данные
анамнеза, клинику, динамику ЭКГ, содержание в крови маркеров поражения миокарда
(тропонинов, миоглобина, КФК, АсАТ, ЛДГ).
Астматическая форма.
Клинические
проявления соответствуют сердечной астме и обусловлены быстрым развитием ОЛЖН.
Встречается у 20% больных.
Внезапно
появляется резко выраженный приступ удушья, сопровождающийся положением
ортопноэ, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом,
акроцианозом, появлением в нижних отделах легких крепитации и мелкопузырчатых
хрипов.
Коллаптоидная форма.
Внезапно
развивается обморочное состояние, головокружение, потемнение в глазах, снижение
АД. Больной покрывается холодным потом, пульс учащен, возможны аритмии. Потери
сознания не наблюдаются.
По сути, эта
форма является отражением кардиогенного шока. Необходимо ЭКГ-исследование.
Отечная форма.
Одышка,
слабость, сердцебиение, перебои в области сердца, отеки в области голеней,
стоп, в наиболее тяжелых случаях – асцит.
Наблюдается
при обширном инфаркте миокарда, трансмуральном, повторном.
Аритмическая форма.
Пароксизмальная
мерцательная аритмия или пароксизмальная желудочковая или суправентрикулярная
тахикардия, часто экстрасистолия (политопная).
Развивается у
1-2 % больных, при обширных, трансмуральных или повторных инфарктах миокарда,
особенно у лиц пожилого возраста.
Клинические
проявления ишемии мозга: головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах,
обморочное состояние.
Эта форма
инфаркта миокарда имеет плохой прогноз.
Ведущая роль –
ЭКГ-исследованию.
Церебральная форма.
Симптомы
ишемии мозга на 1-м плане. Чаще развивается у лиц пожилого возраста:
головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обморочные состояния,
преходящие нарушения зрения и слабость в конечностях, транзисторная очаговая
неврологическая симптоматика. АД чаще снижено.
Развивается у
4-8% больных, чаще у мужчин. Диагностируется на основании ЭКГ-исследования и
биохимическими показателями.
При любом типе
церебральных нарушений, особенно у пожилых, непременно записывать ЭКГ для
исключения атипично протекающего инфаркта миокарда.
Стертая (малосимптомная) форма.
Клиника
неотчетлива, отсутствует интенсивная боль в области сердца. Может быть внезапно
наступающая непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха,
эпизод транзиторных нарушений сердечного ритма. Эти симптомы непродолжительны,
быстро проходят, нерезко выражены, больные не обращают на них внимания, не
обращаются к врачу, им не выполняется ЭКГ.
ЭКГ-признаки
перенесенного инфаркта миокарда обнаруживаются при случайном ЭКГ-исследовании.
·
Инструментальные исследования при инфаркте
миокарда.
1/ ЭКГ – патологический зубец QS или Q – признаки трансмурального некроза.
Появление зоны повреждения приводит к смещению интервала SТ кверху или книзу от изолинии в
зависимости от локализации повреждения.
Топическая
ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда:
I – передняя или боковая
стенка;
II – содружественные
изменения в зависимости от поражения передней или задней стенки;
III – задняя стенка
(диафрагмальная поверхность);
аVL – боковая стенка;
аVF – задняя стенка
(диафрагмальная поверхность);
V1V2 –
межжелудочковая перегородка;
V3 – передняя
стенка;
V4 – верхушка
сердца;
V5V6 – боковая
стенка.
2/ Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет
оценить степень ремоделирования левого желудочка, оценить распространенность
инфаркта миокарда и состояние сократительной функции миокарда, осложнения
острого инфаркта миокарда, помогает в дифференциальной диагностике инфаркта
миокарда (с ТЭЛА, кардиомиопатией).
3/ Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с технецием – выявляет острый инфаркт
миокарда. Радиоактивный технеций начинает накапливаться в зоне некроза через
12-24 часа от начала ангинозного приступа.
4/ Магнитнорезонансная томография (МРТ) –
позволяет выявить участки ишемизированного миокарда, раздельно оценить
состояние эндо-, мио-, перикарда, выявить участки рубцовой ткани,
внутрисердечные тромбы, аневризму сердца.
5/ Компьютерная томография (КТ) –
позволяет оценить размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, выявить
аневризму, внутрисердечные тромбы.
·
Дифференциальный
диагноз инфаркта миокарда.
1/
стенокардия;
2/ перикардит;
3/ болезни
пищевода;
4/ ТЭЛА;
5/ межреберная
невралгия;
6/ пневмония,
плеврит, пневмоторакс;
7/
опоясывающий герпес;
8/ заболевания
поджелудочной железы;
9/ болезни
печени и желчного пузыря;
10/
заболевания позвоночника;
11/ болезни
плечевого сустава.
·
Программа обследования.
1/ анализ жалоб больного (обратить
внимание на продолжительность боли более 20 минут, отсутствие эффекта от
нитроглицерина, более широкая иррадиация боли по сравнению с прежними
приступами стенокардии, волнообразные нарастания боли, повышение температуры
тела на следующий день после приступа);
2/ тщательный анализ данных анамнеза:
- наличие
факторов риска;
- наличие
инфаркта миокарда в прошлом, его локализация;
3/ осмотр больного:
- поведение
(беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти, крики, стоны или, наоборот,
спокойное поведение);
- состояние
кожи, слизистых, цвет кожи (холодный, липкий пот на фоне резкой бледности
кожных покровов и цианоза слизистых оболочек, акроцианоз);
- наличие
периферических отеков, их давность;
- ЧДД в
минуту;
4/ лабораторные исследования:
- ОАК в
динамике;
- БХАК:
холестерин, триглицериды, глюкоза, α-амилаза, Nа, калий;
-
коагулограмма;
- определение
в крови биомаркеров некроза миокарда (тропонинов, миоглобина, КФК, АсАТ, ЛДГ) в
динамике;
5/ инструментальные исследования:
- ЭКГ в
динамике;
- R-графия сердца и легких;
-
Эхокардиография по показаниям (оценка объема и размеров инфаркта миокарда,
сократительной способности миокарда);
- сцинтиграфия
миокарда с технецием (для подтверждения диагноза инфаркта миокарда в трудных случаях и оценки
размеров некроза);
-
круглосуточное мониторное наблюдение.
Лечение инфаркта миокарда
Догоспитальный этап:
физический и эмоциональный покой;
измерьте АД, следите за пульсом, ЧДД, снимите
ЭКГ;
нитроглицерин
по 0,0005 под язык, 3-кратно по 1 таблетке с интервалом 5-10 минут, если САД не
ниже
аспирин
0,25-0,325 внутрь;
анаприлин
20-40 мг под язык;
в/м анальгин
50% р-р - 4 мл + 0,5% р-р - 2 мл седуксена;
в/м 5-10 мл баралгина
в комбинации с 2 мл 0,5% р-ра седуксена
(реланиума) или антигистаминными;
2
мл 1% р-ра димедрола или
2,5% р-ра пипольфена или
2 мл супрастина
I Купирование боли:
1. Обезболивание
с помощью наркотических анальгетиков:
Морфин – препарат выбора в
остром периоде п/к, в/м, в/в 1-2 мл 1% р-ра.
Помнить! Что морфин угнетает
дыхательный центр, возможно появление рвоты, снижение АД, уменьшение ЧСС.
Побочные
эффекты его уменьшаются при применении с ним одновременно 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина.
Промедол 1-2 мл 1% р-ра в/в,
в/м, п/к.
Омнопон (пантопон) п/к 1
мл 1%-2% р-ра.
Для усиления
действия наркотических анальгетиков их можно применять в сочетании с
анальгином, антигистаминными.
Обезболивающий «коктейль»:
- 1 мл 2% р-ра
промедола;
- 1-2 мл 50%
р-ра анальгина;
- 1-2 мл 1%
р-ра димедрола;
- 0,5 мл 1%
р-ра атропина.
2. Метод
атаральгезии:
В/в струйно
медленно 1 мл 2% р-ра промедола или 1
мл 1% р-ра морфина + 2 мл 0,5% р-ра седуксена (реланиума) в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
3. Применение
других наркотических анальгетиков.
Вместо
морфина, промедола, омнопона (или плохой их переносимости) можно использовать:
Дипидолор
(пиритрамид) в/м 2 мл 0,75% р-ра (+
транквилизаторы, антигистаминные);
Фортрал,
лексир (пентазоцин) в/в в 10 мл
физ.р-ра, в/м, п/к 1-2 мл 3% р-ра (30-60 мг). (Следить за АД, оно повышается).
Трамал
(трамадол) в/в, в/м 1-2 мл (50-100 мг). Хорошо переносится.
4. Метод
нейролептанальгезии.
В/в фентанил (анальгетик) и дроперидол (нейролептик) в соотношении
2:1 или 3:1:
- фентанил 0,005% р-р 1-2 мл в/м, в/в;
- дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл в/в, в/м в зависимости от АД.
Готовая смесь
– таламонал 2-4 мл в/в медленно.
В/в медленно в
10 мл натрия хлорида 1 мл фентанила
0,005%, дроперидола 0,25%: при САД до 100 мм рт.ст. – 1 мл;
до 120 мм рт.ст. – 2 мл;
до 160 мм рт.ст. – 3 мл;
выше 160 мм рт.ст. – 4 мл.
Контроль
АД и ЧДД!!!
При отсутствии
болевого синдрома нейролепсия дроперидолом
2-4 мл 0,25% р-ра в/в.
5. Наркоз
закисью азота.
II Оксигенотерапия: 4
л/мин (увлажненный кислород) с помощью носового катетера.
III Восстановление
коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования.
Целесообразно
при ангинозном приступе более 30 минут, не позже чем через 4 часа от начала
приступа:
- стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в течение
30-60 минут;
- урокиназа 2 млн ЕД в/в;
- анистреплаза 30 ЕД в/в в течение 3-5
минут;
- фибринолизин (плазмин);
- стрептодеказа.
Антиагреганты:
- аспирин по 0,125 г 1 раз в первые
сутки и далее на протяжении 1,5-2 лет ту же дозу; противопоказан при язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки;
- тиклид 0,25.
Антикоагулянты:
- гепарин в/в 10000-15000 ЕД в 20 мл 0,9%
р-ра натрия хлорида + разжевать 325 мг аспирина.
Предупреждение
аритмий:
- в целях
профилактики фибрилляции желудочков – в/в 4-6 мл 2% р-ра лидокаина в 20 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида (80-100 мг) и в/м 2-4 мл 10% р-ра (200-400 мг);
- для
купирования пароксизма мерцательной аритмии – 5 мл 10% р-ра новокаин-амида
в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;
- при
брадиаритмиях – 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина или 1 мл 0,01% р-ра алупента
в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно.
Ограничение размеров инфаркта миокарда
1/ в/в
капельно 2 мл 1% нитроглицерина в 200
мл 0,9% р-ра NaCl 4-6
капель/мин. (8-10) (САД не должно быть ниже 90 мм рт.ст.) или изокет 50 мг в 500 мл 0,9% р-ра NaCl – 7 капель/мин. или перлинганит 0,1% р-р – 10 мл в/в
капельно в 200 мл 0,9% р-ра NaCl;
2/ β-блокаторы
(инфаркт миокарда + АГ + синусовая тахикардия):
- обзидан в/в капельно 10 мг в 400 мл 0,9%
р-ра NaCl 20-30
капель/мин. в течение 4-6 часов;
- метопролол 100 мг 2 раза внутрь;
- атенолол – 100 мг/сутки.
Лечение метаболическими кардиопротекторами
250 мл 10%
р-ра глюкозы
100 мл 4% р-ра
калия хлорида
6-8 ЕД инсулин
2/ витамин Е (α-токоферол) в/м 1 мл 30% р-ра 4 раза/сутки в первые 3 дня.
3/ цитохром С в/в капельно 40-60 мг в 400
мл 5% р-ра глюкозы 20-30 капель/минуту в течение 6 часов.
4/ неотон (фосфокреатин) в/в 2
г струйно и 8
г капельно.
Нормализация состояния ЦНС
1/ настойка валерианы, пустырника;
2/ феназепам, диазепам, седуксен, радедорм,
элениум, тазепам.
Лечебное питание
Пища должна
содержать достаточное количество калия, растительной клетчатки и не более 4-5 г соли. Включать продукты,
способствующие опорожнению кишечника (чернослив, курагу, свеклу, винегрет,
растительное масло и др. При развитии запоров применяются растительные
слабительные (сенаде, глаксена, экстракт крушины, кафиол и др.), свечи
бисакодила.
Санаторный и диспансерно-поликлинический
этапы реабилитации.
Библиография
1.
И.В.Яромич «Скорая и неотложная медицинская помощь»,
Минск, 2002.
2.
Б.Г.Апанасенко «Руководство для врачей неотложной
помощи», С-Пет., 1994.
3.
А.А.Мартынов «Диагностика и терапия неотложных
состояний в клинике внутренних болезней», Петрозаводск, 2000.
4.
А.Н.Окороков «Лечение болезней внутренних органов»,
Минск, 1996.
5.
«Справочник врача скорой и неотложной помощи»,
Ростов/Дону, 2000.
