Артериальная гипертензия
Приказ МЗ РБ
№ 225 от 03.09.2001 г. «О
совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения
больных с артериальной гипертензией».
В 1999 году экспертами ВОЗ и Международным обществом
по АГ (МОАГ) была предложена новая классификация АГ, которая была обсуждена и
принята на IV съезде кардиологов РБ в
адаптированном варианте.
Артериальную
гипертензию называют «тихим убийцей».
За артериальную
гипертензию принимаются состояния, при которых уровень АД ≥ 140/90 мм
рт.ст., определяемый как среднее значение показателя, полученного в результате
не менее 2-х измерений во время как минимум 2-х последовательных визитах
пациента с интервалом не менее 2-х недель.
С АГ в РБ ходят 1,5 млн человек. Распространенность АГ
в общей популяции до 30%, старше 65 лет – 30-50%.
АД измеряют обязательно лицам старше 18-ти лет
независимо от диагноза, впервые обратившимся в лечебное учреждение (ФАП,
поликлиника, медсанчасть).
АГ является фактором риска инфаркта миокарда,
сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.
Факторы риска:
- АД > 130/85 мм рт.ст.;
- возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет);
- курение;
- дислипидемия (общий холестерин свыше 5 ммоль/л или
ЛПНП > 3,0 ммоль/л, или ЛПВП < 1,0 ммоль/л, триглицериды > 2,0 ммоль/л);
- сахарный диабет (глюкоза плазмы ≥ 7,0 ммоль/л;
- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
- ожирение (окружность талии у мужчин >102, у
женщин > 88 см )
абдоминального типа; ИМТ > 25 кг/м2 → масса тела в кг/ рост м2;
- семейный анамнез по кардиоваскулярным заболеваниям –
инфаркт миокарда, инсульт (для мужчин в возрасте до 55 лет, для женщин в
возрасте до 65 лет);
- гиподинамия;
- социально-экономические факторы;
- географические факторы.
Классификация:
- оптимальное – < 120/80 мм рт.ст.;
- нормальное – 120-129/80-84 мм рт.ст.;
- высокое нормальное – 130-139/85-89 мм рт.ст.;
- I степень – 140-159/90-99 мм рт.ст.;
- II степень – 160-179/100-109 мм рт.ст.;
- III степень - ³ 180/110 мм рт.ст.;
- изолированная систолическая гипертензия - ³ 140 < 90 мм рт.ст.
Если систолическое и диастолическое давление находятся
в разных категориях, то присваивается более высокая.
Целевые уровни АД достигаются обычно через 6-12
недель:
- при неосложненной АГ: АД ↓ до 140/90 мм рт.ст.;
- АГ + СД → до 130/85 мм рт.ст.;
- АГ + ХПН → 120/75 мм рт.ст.
Артериальная
гипертензия – заболевание
сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших
сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных
механизмов, характеризующееся АГ, функциональными, а при выраженных стадиях –
органическими изменениями почек, сердца, ЦНС.
Клиника: в
начальной стадии клиника выражена неярко. Больной длительное время не чувствует
АД, но есть жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности,
раздражительность, слабость, бессонницу, головокружение. Дифференциальный диагноз (проводить с НЦА);
- головные боли чаще всего затылочной и височной
локализации, по утрам «тяжелая голова» или после работы, боли усиливаются в
горизонтальном положении, ослабевают после ходьбы (связаны с изменением тонуса
артериол и вен);
- шум в ушах;
- упорные головные боли;
- «мелькание мушек» или «ярких блестящих молний» перед
глазами;
- боли в сердце (т.к. повышение АД связано с усилением
работы сердца – для преодоления возросшего сопротивления – компенсаторно
возникает гипертрофия миокарда);
- одышка, сердцебиение;
- приступы стенокардии;
- гипертрофия левого желудочка;
- сужение артерий сетчатки;
- поражение сосудов сердца, мозга, почек + кризы;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- энцефалопатия, инсульты, ХПН.
Органы-мишени: головной мозг, глаза, сердце, почки, аорта (сосуды).
Гипертоническое сердце: гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, перкуссия,
рентгенография, ЭхоКГ).
Осложнения:
аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть,
хроническая сердечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность.
Сосуды мозга: гипертоническая ангиопатия (дисциркуляторная энцефалопатия): головная
боль, головокружение, шум в ушах, снижение памяти, работоспособности,
преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических
атак (ТИА) – 10-20 минут. Затем симптомы исчезают, но если держатся более 24 ч
– инсульт.
Почки: протеинурия,
нефросклероз, ХПН, риск развития особенно для больных сахарным диабетом
(диабетическая нефропатия).
Сосуды:
поражение аорты, периферических артерий; часто поражается абдоминальная часть
аорты + аневризма; может быть расслоение аорты – расслаивающая аневризма аорты
(хирургическое вмешательство); поражение периферических артерий (подвздошной,
бедренной – перемежающая хромота).
Изменение сосудов сетчатки: сужение артерий, склероз, сужение артериол,
кровоизлияние, отек сосков зрительных нервов, отек сетчатки, отслойка сетчатки,
снижение зрения, потеря зрения на один или два глаза.
Группы риска:
1. Низкого риска – риск 1.
2. Среднего риска – риск 2.
3. Высокого риска – риск 3.
4. Очень высокого риска – риск 4.
Опознавательные признаки первичной АГ:
- наследственный фактор;
- возникновение заб-я в молодом возрасте, в период
гормональной перестройки;
- стадийность течения + поражение органов-мишеней;
- лабильный характер АД;
- тесная связь повышенного АД, кризов со стрессами;
- относительная доброкачественность и длительность
течения болезни без существенных расстройств функций основных жизненно важных
органов;
- высокая эффективность гипотензивных средств,
транквилизаторов.
Симптоматические признаки АГ:
- повышение АД –
симптом или следствие другого заболевания;
- кардиоваскулярные
(гемодинамические): атеросклероз, коарктация аорты, анемия, гипертиреоз;
- ренальные: хронические
пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, заболевания соединительной
ткани – системная красная волчанка, аномалии развития почек;
- эндокринные: синдром Иценко-Кушинга,
феохромоцитома;
- нейрогенные: опухоли мозга, ЧМТ, менингиты.
АГ, экзогенно обусловленная: солевая гипертония, медикаментозная, применение ГКС,
противозачаточных средств, злоупотребление алкоголем, алиментарное воздействие.
В практике важно иметь представление об изолированной,
офисной, гипертонии «белого халата» (125/80 мм рт.ст. – дома, 140/90 мм рт.ст.
– в клинике).
Тактика при выявлении повышенного АД:
- нормальный уровень АД;
- < 130/85 мм рт.ст. – контроль через 2 года;
- высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст. – контроль через
1 год;
- I степень
(140-159/90-99) – обследовать и начать лечение в течение 2-х месяцев;
- II степень
(160-179/100-109) – обследовать и начать лечение в течение 1 месяца;
- III степень (³ 180/110) – обследовать и немедленное или в теч. 1 недели
лечение.
Обследование
больных:
- жалобы и анамнез;
- возраст;
- наличие других заболеваний ССС;
- нарушение состава липидов крови;
- болезни мочевыделительной системы;
- семейный анамнез по АГ (особенно 50 лет), по
инсульту, СД, ожирению;
- профессиональные вредности;
- психологические особенности пациента;
- образ жизни;
- курение, алкоголь, физическая активность;
- использование медикаментов, повышающих АД (ГКС,
НПВС, гормональные средства);
- диетический анамнез (кофе, соль, животные жиры).
Физикальные исследования: кожные покровы (отеки), уровень АД, усиленный
верхушечный толчок, размеры сердца, пульс, в легких хрипы, признаки поражения
ЦНС.
Лабораторно-инструментальные методы:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому;
- биохимический анализ крови (холестерин, глюкоза,
креатинин, натрий, калий, кальций, мочевая кислота);
- ЭКГ, ЭхоКГ;
- окулист (глазное дно);
- УЗИ почек, надпочечников, щитовидной железы;
- невропатолог, сосудистый хирург, эндокринолог;
- рентгенография грудной клетки;
- экскреторная урография.
Лечение:
Цели:
1/ продление жизни (снижение смертности);
2/ предупреждение осложнений;
3/ снижение инвалидности.
Принципы медикаментозного лечения:
1/ начало лечения с минимальных доз одного препарата;
2/ лечение должно быть постоянным (АГ не
вылечивается);
- использовать препараты длительного действия;
- использовать оптимальные концентрации.
Диуретики:
- гипотиазид
(1 раз/сутки, утром и 1 раз в 2-3 дня и даже 1 раз в 1-2 недели + препараты
калия: панангин, изюм, курага, печеная картошка);
- хлорталидон
(оксодолин) 25-50 мг 1 раз/сутки;
- индапамид
(индап, арифон) 2,5 мг 1 табл., принимается до 4-х недель;
- спиронолактон
(верошпирон, альдактон), 25-100 мг в 2-3 приема;
Показания: АГ + ХСН.
- триамтерен
50-150 мг в 1-2 приема;
- триампур
(25 мг триамтерена + 12,5 гидрохлортиазида) 1-2 раза/день, завтрак и обед.
Петлевые: фуросемид,
лазикс (40 мг, действует через 30 минут) – АГ + отек легких, отечный
синдром.
β-адреноблокаторы: основные препараты монотерапии:
1/ гидрофильные: атенолол,
надолол, соталол (50-100 мг);
2/ липофильные: метопролол,
небиволол, пиндолол, карведилол;
3/ селективные (подходят для длительной терапии): атенолол (тенормин – перед едой, не разжевывая, эффект ко 2-й неделе); метопролол (беталок, эгилок, 25-50-100 мг 2 раза/сутки); небилет 5 мг/день – эффект через 1-2 недели; высокоселективный – бисопролол;
4/ неселективные (используются реже): обзидан, анаприлин, надолол – при
кризах.
Ингибиторы
АПФ: побочное действие – сухой кашель,
особенно у мужчин (капотен, каптоприл).
Лечение НПВС.
1/ капотен=каптоприл
(при кризах 25 мг);
2/ эналаприл=энап=эднит=ренитек=инворил
(действие до 24 часов). Начальная доза 5-10 мг утром независимо от еды, эффект
через неделю;
3/
лизиоприл=диротон (5-10 мг, эффект через 24-48 часов);
4/ фозиноприл=моноприл
(нет сухого кашля, доза 10 мг);
5/ периндоприл=престариум=коверекс
(4 мг);
6/ рамиприл
(хартил) =тритаце 2,5; 5,0; 10,0
мг;
7/ квинаприл=аккупро;
8/ моэксиприл=моэкс.
Блокаторы α1-адренорецепторов:
только по специальным показаниям:
- фентоламин;
- празозин=минипресс=адверзутен;
- доксазозин
(тонокардин)=кардура.
Антагонисты
ангиотензина II:
- ирбесартан
(апровель);
- лозартан
(козаар) 25-50 мг/день, эффект через 3-6 недель;
- валзартан
(диован) – лекарство ХХI века – 80
мг/сутки.
Антагонисты
имидазолиновых рецепторов:
- физиотенц
(при ↑ весе + АГ);
- цинт (моксонидин).
Антагонисты
кальция:
1/ группа нифедипина =фенигидин=коринфар=кордафен
10-20 мг при кризе под язык; адалат, фелодипин,
амлодипин (побочное действие: отечность голеностопного сустава), норваск;
2/ верапамил=изоптин=финоптин
40 мг;
3/ дилтиазем
(дилзем)=кардил 30 мг 3 раза/сутки.
Антагонисты
α2-адренорецепторов:
1/метилдопа=допегит
– препарат выбора для беременных 250 мг 2-3 раза/день;
2/ клофеллин
(таблетки, инъекции для купирования кризов) =гемитон=клонидин 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день.
Симпатолитики
(центральные
и периферические): резерпин, раунатин, рауседил, адельфан, кристепин,
трирезид.
Седативные и
транквилизаторы: настойка пиона, тазепам, феназепам, элениум.
Отстутсиве эффекта от монотерапии в течение 6-12
недель служит основанием для назначения 2-го и даже 3-го препарата.
Церебропротекторы: но-шпа,
кавинтон, фезам, пирацетам, винпоцетин.
Санаторно-курортное
лечение.
Кардиопротекторы: милдронат,
рибоксин (ампулы, таблетки).
Физиолечение:
электросон, радоновые ванны.
Фитотерапия:
рябина черноплодная, боярышник,
мелиса, листья березы.
Гипертонические
кризы:
Помощь дома: положение полулежа, лучше ноги ниже.
«Три «К»: [коринфар] [каптоприл и капотен] или [клофелин]
под язык, разжевать, подержать во рту или с глотком горячей воды –
эффект через 5 минут, максимально через 20 минут. Если нет эффекта, то через 30
минут 2-ю таблетку.
В идеале АД должно снизиться через 1-1,5 часа, на
практике бывает быстрее (риск инсульта). Если было 180/90 мм рт.ст., а через 20
минут стало 160/80 мм рт.ст., то это хорошо.
Немедикаментозное лечение:
- ↓ потребления поваренной соли (недосаливать
пищу!!!);
- адекватное потребление калия;
- модификация диеты (Мg, Са, фрукты, овощи, зерновые и молочные продукты);
- прекращение курения;
- ↓ избыточной массы тела, ИМТ < 25 кг/м2;
- ↑ физической активности (динамические нагрузки по
30-40 мин. не менее 4 раз/неделю);
- ↓ потребление алкоголя.
Формулировка диагноза:
- Артериальная гипертензия, II ст. Риск 4. Желудочковая экстрасистолия;
- Артериальная гипертензия, I ст. Риск 4. Сахарный диабет, тип 2;
- Артериальная гипертензия, III ст. Риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК II;
- Артериальная гипертензия, I ст. Риск 2. Дислипидемия.
Эталон ответа
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертонический (гипертензивный) криз – одно из наиболее частых и тяжелых осложнений
артериальных гипертензий, характеризующееся повышением систолического АД и/или диастолического АД до
индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями
церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.
Предрасполагающие
факторы:
- стрессовые ситуации;
- интенсивная физическая нагрузка;
- прием накануне большого количества воды и соленой
пищи;
- выраженные изменения метеоусловий;
- злоупотребление алкоголем;
- интенсивное курение;
- употребление больших количеств кофе;
- чрезмерная умственная нагрузка, сопровождающаяся
недосыпанием и не чередующаяся с активным отдыхом;
- внезапная отмена β-адреноблокаторов, клофеллина;
- тяжелая ЧМТ;
- острая аллергическая реакция и др.
Гипертонический криз I типа (симпато-адреналовый, гиперкинетический,
нейровегетативный).
Характерен для ранних стадий артериальной гипертензии
и связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается на фоне хорошего
самочувствия, без предвестников. Обычно продолжается до 2-3 часов, быстро
купируется, протекает нетяжело.
Клинические
проявления:
- резкая головная боль, ощущение тяжести в голове,
головокружение;
- тошнота, рвота (непостоянные признаки);
- появление «тумана перед глазами»;
- общее беспокойство, возбуждение, дрожь во всем теле,
тремор рук, чувство жара;
- появление красных пятен на коже лица, шеи, груди,
потливость;
- сердцебиение, ощущение тяжести за грудиной; колющие
боли в области сердца;
- повышение систолического АД ≈ до 180-190 мм рт.ст. (цифры эти
необязательны);
- повышение диастолического АД ≈ дл 100-105 мм рт.ст.;
- повышается пульсовое давление;
- обильное мочеиспускание в конце криза с выделением
светлой мочи с пониженной относительной плотностью;
- в крови может повыситься глюкоза, лейкоцитоз;
- осложнения редки.
Гипертонический криз II типа (норадреналовый, гипокинетический).
Связан с выбросом в кровь норадреналина,
характеризуется более постепенным развитием, тяжелым течением, большой
длительностью (от нескольких часов до нескольких дней), развивается в поздних
стадиях АГ.
Клинические
проявления (развиваются медленно, но интенсивно):
- нарастает головная боль (резчайшая);
- головокружение:
- тошнота, неоднократная рвота;
- преходящие нарушения зрения вплоть до транзиторной
полной слепоты, ощущение пелены, тумана перед глазами, выраженное мелькание
«мушек», пятен перед глазами; ухудшение слуха;
- сжимающие боли в сердце, ощущение перебоев, реже – сердцебиения;
склонность к брадикардии;
- нередко преходящие парезы, парестезии, состояние
оглушенности, спутанность сознания;
- резкое повышение АД, преимущественно ↑
диастолическое АД (≈ до 140-160
мм рт.ст.);
- общий анализ крови: лейкоцитоз, нормальный уровень
глюкозы в крови;
- частое развитие осложнений во время криза (ОЛЖН,
инсульт, инфаркт миокарда).
Алгоритм
оказания неотложной помощи, наблюдения и ухода за пациентом.
Возможна самопомощь:
- доступ свежего воздуха;
- горчичники на затылок и на икры;
- горчичные ванны для ног и теплые ванны для рук
(температура воды 37-40оС);
- при эмоциональном напряжении: корвалол 40 капель,
валидол или диазепам 10 мг внутрь, настойка пустырника 30-40 капель, настойка
валерианы 30-40 капель;
- при ИБС – нитроглицерин 0,5 мг под язык;
- нифедипин 10 мг под язык или разжевать (↓ АД через
5-15 минут), повторно через 30 минут;
- при кризе I типа
хороший эффект от клофеллина 0,15 мг под язык или внутрь;
- каптоприл 25 мг под язык или внутрь. Эффект через 10
минут, повторно – через 30 минут;
- атенолол – при ↑ ЧСС: 25-50 мг (под язык или
внутрь).
Криз I порядка:
- дибазол 1% раствор 3-5 мл в/в на физрастворе;
- рауседил 0,5-1 мл 0,1% раствора в/м (особенно при
наличии психоэмоционального возбуждения);
- дроперидол 0,25% раствор 1-1,5 мл в/м (при резко
выраженной диэнцефальной симптоматике);
- седуксен 0,5% раствор 2 мл в/м или в/в;
- обзидан 0,1% раствор 2-5 мл в/в (3-5 минут) в 10-15
мл физраствора.
Криз II порядка:
- 1 мл 0,01% раствора клофеллина в/м (в/в) в 20 мл
физраствора;
- 2-4 мл лазикса в/м, в/в;
- 10 мл 25% раствора магния сульфата в 5 мл 0,5%
раствора новокаина в/м;
- 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 0,9% раствора
натрия хлорида.
При всех формах гипертонических кризов, требующих
экстренной помощи:
– натрия нитропруссид
50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы (3-4 капли в минуту);
- ганглиоблокаторы в/в 5% раствор пентамина или 2,5%
раствор бензогексония 0,3-0,75 мл в 20 мл физраствора (ГК + ОЛЖН).
Дифференциальная
диагностика кризов:
1/ с различными формами нарушения мозгового
кровообращения (провести неврологическое обследование, компьютерную томографию
головного мозга, люмбальную пункцию);
2/ с эпилепсией (анамнез – обычно родственники
сообщают, что пациент страдает эпилепсией; внезапно появляется судорожный припадок
с полной потерей сознания, выделение изо рта пены, АД нормальное);
3/ с опухолью головного мозга
(компьютерная томография головного мозга);
4/ с инфарктом миокарда (ЭКГ, ОАК: ↑
СОЭ, лейкоцитоз, симптом «ножниц»; БХАК: ↑ КФК → АсАТ → ЛДГ).
Основные опасности
и осложнения:
- острая коронарная недостаточность, стенокардия,
инфаркт миокарда;
- ОЛЖН;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- отек мозга;
- гипертоническая энцефалопатия;
- аритмии.
Рекомендации
фельдшера-акушера пациенту по профилактике артериальной гипертензии и
артериальных кризов.
Для снижения АД необходимо рекомендовать пациенту:
1/ Вести ЗОЖ:
- контроль за массой тела;
- снижение потребления соли;
- употреблять продукты, богатые солями калия и магния;
- повышение физической активности;
- отказ от курения;
- ограничить алкоголь;
- изменить свое отношение к окружению с учетом его
истинной значимости (профилактика стрессов);
- ежедневно измерять АД.
2/ Медикаментозное лечение (постоянное, регулярное):
- вести дневник приема лекарств, что позволяет
проследить за эффективностью лечения.
3/ Трудоустройство пациента (исключить ночные смены).
4/ Санаторно-курортное лечение.
