Стенокардия

Из всех болезней системы кровообращения (БСК) 28% приходится на ИБС, причем наиболее распространенной формой является стенокардия.

В Республике Беларусь ≈ 350 000 больных стенокардией.

Распространенность среди мужчин и женщин:

пол	45-54 г	65-74 г
мужчины	2,5%	11-20%
женщины	0,5-1%	10-14%

Ежегодная смертность среди больных стенокардией ≈ 2%. Стенокардия является важной социально-экономической проблемой, своевременное выявление и лечение которой представляет собой одну из важнейших задач здравоохранения.

Стенокардия является следствием поражения миокарда, вызванного нарушением коронарного кровотока. Основным субстратом всегда являются:

1/ атеросклеротические сужения коронарных артерий (у 95% больных) – не менее 70% её просвета;

2/ пристеночный тромб и реже

3/ ангиоспазм малоизмененных артерий.

Классификация стенокардии

1/ Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления.

2/ Стабильная стенокардия напряжения – это приступы болей, которые продолжаются более 1 месяца, имеют определенную периодичность, возникают при сравнительно близком уровне физических нагрузок и купируются нитроглицерином.

Стабильная стенокардия напряжения делится на функциональные классы (ФК).

ФК-I – обычная повседневная физическая активность – ходьба или подъем по лестнице не вызывает приступов стенокардии. Приступ возникает при очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной физической нагрузке

ФК-II – небольшое ограничение обычной физической активности. Приступ возникает в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду или под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъема с постели, во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2-х кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более, чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК-III – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ возникает при ходьбе на расстояние до 2-х кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК-IV – невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений – приступ возникает при минимальных физических нагрузках (утренний туалет, передвижение по комнате), в покое.

Нормы липидов в плазме крови

общий холестерин	<5,0 ммоль/л
ЛНП-холестерин	<3,0 ммоль/л
триглицериды	<2,0 ммоль/л
ЛВП-холестерин	>1,0 ммоль/л

Примеры формулировки диагноза

1/ ИБС: стенокардия напряжения впервые возникшая (дата). Атеросклероз коронарных артерий.

2/ ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК-IV.

3/ ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз коронарных артерий. Желудочковая экстрасистолия Н_IIБ.

Лечение стенокардии

Цели лечения:

1/ улучшить прогноз; предупредить возникновение инфаркта миокарда или внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;

2/ уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии, тем самым улучшить качество жизни.

Медикаментозное лечение.

1/ Препараты, улучшающие выживаемость:

- А (антитромботические: аспирин, плидол, курантил, полокард, клопидогрель);

- В (β-адреноблокаторы: метопролол, атенолол, небиволол);

- С (статины: симвастатин, ловастатин, аторвастатин).

Антиангинальные средства.

1/ Органические нитраты:

нитроглицерин 0,5 мг (0,0005) – купирует приступ стенокардии. При приступе: прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными вниз ногами (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять 1 табл. нитроглицерина под язык. Эффект наступает через 1-3 минуты, максимальное действие через 5-6 минут, продолжительность действия ≈ 10 минут.

При отсутствии эффекта от 1-ой таблетки через 5 минут можно принять 2-ую таблетку, затем 3-ю, но не более 3-х таблеток в течение 15 минут.

Если в течение 15-20 минут не произошло купирования боли, следует пересмотреть диагноз стенокардии (инфаркт миокарда?) и произвести купирование боли как при инфаркте миокарда.

Побочный эффект: несильная головная боль (обусловлена вазодилатацией и затруднением оттока венозной крови из головного мозга), ощущение распирания в голове, шум в ушах, покраснение лица, ↑ ЧСС, жжение под языком.

Необходимо: ↓ дозу (до ½ таблетки) или добавить ментол или валидол (под язык одновременно с нитроглицерином), которые улучшают отток крови из мозга; или кофеин, или НПВС, парацетамол, цитрамон.

Для купирования приступа вместо нитроглицерина можно использовать капли Вотчала, иногда коринфар, корватон под язык.

Другие формы нитроглицерина.

1% спиртовой раствор – флаконы по 5 мл.

4 капли = 1 таблетке → на кусочек сахара → под язык.

капсулы – в 1 капсуле содержится 0,05 мл 1% масляного раствора нитроглицерина.

Нитроглицерин  противопоказан – при кровоизлиянии в мозг;

                                                         - повышенном внутричерепном давлении;

                                                         - при АД < 100/60 мм рт.ст.;

                                                         - при аллергии на нитраты;

                                                         - глаукоме.

аэрозоль «Нитроминт» - 1 дозу распылять в полости рта, но не вдыхать (возможен бронхоспазм). Не более 3-х доз в течение 15 минут. Эффект быстрее, чем при использовании таблеток, лучше переносится.

нитроглицерин для в/в введения:

- перлинганит ампулы по 10 мл (10 мг нитроглицерина);

- нитроглицерин 1% раствор – по 2 мл в ампуле, в/в капельно 5 мл 1% раствора на 5% глюкозе 500 мл или изотоническом растворе натрия хлорида (скорость – 5 капель в 1 минуту). Контроль АД! Должно быть не ниже 90-100/60 мм рт.ст.

буккальные формы нитроглицерина – накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами в виде пластинок тринитролонга. Эффект наступает через 1-2 минуты и длится ≈ 3-4 часа.

трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина – 2% нитроглицериновая мазь, наносится на верхнюю часть передней поверхности грудной клетки или на кожу живота, затем покрывают кожу полиэтиленовой пленкой.

Мазь (12,5 мл) выдавливают и размазывают тонким слоем без массажа или втирания. Действие через 15-60 минут.

пластырь Нитродерм – наклеивают на кожу – действие через 30 минут, длительность 7-8 часов, наклеивают 2-3 в сутки.

нитро-диск – из полимера, высвобождающий нитроглицерин. Наклеивают на кожу грудной клетки 1 раз в сутки.

Препараты нитроглицерина длительного действия:

- сустак форте – по 1 таблетке 4-6 раз в сутки;

- нитронг – по 1 таблетке 3 раза в день;

- нитро-мак – по 1 таблетке 3-4 раза в день;

- сустонит форте – 4-6 раз в день;

- нитрогранулонг форте – по 2 таблетки 3 раза в день;

- нитро-тайм 6,5 мг капсулы пролонгированного действия – 1 капсула 2 раза/сутки.

Нитраты стремятся назначать таким образом, чтобы в ночное время (когда в действии нитратов у больных  стабильной стенокардией напряжения нет необходимости) препарата не было в крови или его концентрация была бы минимальной.

Изосорбида динитрат (обычного и пролонгированного действия → ретард 20, 40, 60 мг, 120 мг (изокет, кардикет):

- нитросорбид табл. 10 мг;

- изодинит (табл., капс. по 20 мг);

- изокет (амп. по 10 мл в физ. р-ре или 5% р-ре глюкозы; табл. по 20 мг);

- кардикет (табл. по 20 мг);

- изосорбид (табл. по 20 мг);

- изомак (капс. по 20 мг);

- кардикс;

- аэросонит.

Изосорбид-5-мононитрат:

- мономак табл. 20, 40 мг;

- оликард-ретард капс. 40, 50, 60 мг;

- перитрат (эринит) табл. 10, 20 мг;

- моночинкве-retard 50 мг, 1 капс. утром; эффективно предупреждает приступы стенокардии.

Ключевые слова: ИБС, качество жизни, изосорбид-5-мононитрат:

↓ количество приступов, ↓ одышка при подъеме по лестнице; оказывает многоплановое корригирующее влияние на качество жизни больных с ИБС.

Группа сиднониминов:

- молсидомин (корватон, сиднофарм) табл. 0,002, forte – 0,004; retard – 0,008 (можно применять под язык для купирования приступа стенокардии при непереносимости нитроглицерина; можно вместе с ним).

β-адреноблокаторы – широко используются при лечении стенокардии (↓ ЧСС,      ↓ АД), предпочтение – селективным β-адреноблокаторам.

Неселективные: надолол (коргард, пиндолол (вискен), пропранолол, соталол, тимолол.

Селективные: ацебутолол (сектраль), атенолол (тенормин), бетаксолол, бисопролол (конкор), целипролол, эсмолол, метопролол (беталок, спесикор), небиволол (небилет).

α₁ и β₁-адреноблокаторы:

- буциндолол;

- карведилол;

- лабеталол.

Противопоказания к назначению адреноблокаторов: бронхиальная астма, осторожно при ХОБЛ. Использовать высокоселективные адреноблокаторы – небиволол.

Контроль при длительном приеме за АД, ЧСС (должно быть не менее 55-60 ударов в 1 минуту). Помнить о синдроме отмены.

Антагонисты кальция:

а/ нифедипин 0,01 (таблетки, капсулы) (кордафен, кордипин, кальцигард, адалат в капс., коринфар, фенигидин).

II – пок.:

- амлодипин (норваск) табл. 5, 10 мг, нормодипин;

- исрадипин (ломир) табл. 2,5 мг;

- фелодипин.

Побочное действие: покраснение лица, ↑ ЧСС, отеки в области голеностопных суставов, стоп, голеней, ↓ АД, явления со стороны ЖКТ: запор, понос, тошнота.

б/ верапамил (финоптин, изоптин) табл. 40, 80, 120, 200, 240 мг, ампулы по 2 мл 0,25% раствора (для купирования аритмий, ↓ ЧСС).

в/ дилтиазем (дилзем, кардил, алдизем) таблетки, капсулы 60, 90, 120, 180 мг.

II пок. – клентиазем (↓ ЧСС).

Лечение антиагрегантами

- ацетилсалициловая кислота (аспирин) 50-320 мг/сутки; при назначении этих доз побочные эффекты не проявляются или выражены очень слабо;

- плидол-100 (ацетилсалициловая кислота – 100 мг) 1 таблетка 1 день;

- дипиридамол (курантил) таблетки 0,025; 0,05; 0,075;

- пентоксифиллин (трентал) 0,2 х 3 раза после еды

                                (пентамон 0,4)

- тиклид (тиклопидин) таблетки 0,25 – 2 таблетки в день;

- клопидогрель 75-325 мг.

Коррекция липидного обмена

а/ Секвестранты желчных кислот: эти препараты, являясь анионообменными смолами, связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя с ними комплексы и, таким образом, изолируют их, секвестрируют:

- холестирамин (порошок) – 4-24 г – разводят в какой-либо жидкости (воде, фруктовом соке, супе);

- колестипол – пакетик 5 г внутрь.

б/ Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:

- полиспонин – табл. 0,1-0,2 г х 3 раза после еды 20-30 дней;

- трибуспонин -0,1 г х 3 раза в день после еды – 3 недели;

- гуарем – пищевая добавка растительного происхождения в гранулах (пакетики по  5 г).

в/ Никотиновая кислота – водорастворимый витамин группы В.

Побочные эффекты:

- раздражающее влияние на желудок (обострение хронического гастрита, ЯБЖ и ЯБДПК);

- в начале лечения – гиперемия кожи (обусловлена увеличением продукции простагландинов с вазодилатирующими свойствами) – рекомендуется за 30 минут до приема никотиновой кислоты применять аспирин 325 мг; зуд кожи у 20% больных;

Дозировка: по 50 мг 1 табл. после еды (ужина), затем по 50 мг 2 раза, далее 3 раза в день.

Непосредственно перед приемом никотиновой кислоты не следует пить горячих напитков, особенно кофе.

Покраснение лица и чувство жара исчезают через 1 месяц после применения препарата.

г/ Пробукол - ↓ уровень холестерина в крови – 0,5 х 2 раза в день во время еды.

д/ Фибраты:

- безафибрат (безалип) – 200 мг х 3 раза в день;

- фенофибрат – 100 мг х 3 раза в день.

е/ Статины:

- ловастатин (мевакор) – табл. 0,02 х 1 раз в сутки (во время ужина);

- симвастатин = зокор 20-40 мг в сутки;

- правастатин 20-40 мг в сутки;

- флувастатин (лескол) 20-40 мг – вечером;

- аторвастатин 5-10 мг в сутки.

ж/ Другие гиполипидемические средства:

- эссенциале = ампулы 10 мл, 2 к. х 3 раза – 2-3 месяца – 3-4 раза в год;

- липостабил (близок к эссенциале) 1-2 к. х 3 раза в день – 3 месяца;

- поливитаминные комплексы «Ундевит», «Декамевит», «Олиговит», «Фортевит», витамины В₁, В₆, В₁₅, РР, липоевая кислота – курсы 1-2 месяца 3-4 раза в год.

Психофармакологические воздействия.

Успокаивающие средства:

- настой корня валерианы 2 ст.л. 3-4 раза в день;

- настой травы пустырника 1-2 ст.л. 3-4 раза в день;

- валокардин 30 капель 3 раза в день;

- корвалол 20 капель 3 раза в день;

- настойка пиона 30 капель 2-3 раза в день.

Транквилизаторы:

- элениум 5 мг – 1 табл. в день;

- сибазон (диазепам, реланиум, седуксен) 5 мг – 1 табл. 2 раза в день;

- нозепам (тазепам) 10 мг – 1 табл. 2-3 раза в день;

- мезапам (рудотель) 1 табл. 2-3 раза в день;

- феназепам 5 мг, 1 мг – 1 табл. 2 раза в день;

- триоксазин 0,3 – 1 табл. 3 раза в день;

- грандаксин 0,05 – 1 табл. 2-3 раза в день;

- мебикар 0,3 – 1 табл. 3 раза в день.

В ряде случаев назначают нейролептики:

- тизерцин 0,025 – 1 табл. 2 раза в день;

- френолон 5 мг 2 раза в день;

- меллерил (сонапакс) 10 мг – 1 табл. 2 раза в день;

- эглонил 100 мг в/м при депрессиях с чувством «предсердной тоски».

Антидепрессанты:

- амитриптилин 12,5-50 мг;

- азафен 75-100 мг в день.

Метаболическая терапия:

- цитохром С (цитомак) – активирует тканевое дыхание, табл. 0,01 4 раза в день, ампулы 4 мл 0,25 % раствора в/м № 10;

- милдронат – ампулы 5 мл 10% раствора, капсулы 0,25 – курс лечения 1-1,5 месяца (по схеме) – в/м, в/в по 5 мл 10% раствора 1 раз в день № 10. Противопоказаний нет;

- предуктал (триметазидин) – миокардиальный цитопротектор – 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии;

- рибоксин – табл. 0,2, ампулы 5 мл 2% раствора в/в, в/м № 10;

- фосфаден табл. 0,025; 0,05 курс лечения 1 месяц; ампулы 1 мл 2% раствора № 15;

- АТФ – 1% раствор 1 мл 1 раз в день № 20;

- кратал (новый препарат) – создан на основе растительного сырья, по 1-2 таблетке 3 раза в день перед едой; содержит таурина 0,867 г, густого экстракта из плодов боярышника 0,043, густого экстракта пустырника 0,087. Повышает сократительную способность миокарда, предупреждает появление тахикардии, умеренно выраженное кардиотоническое действие, антиангинальный, антиаритмический, антиагрегантный, седативный эффект. Целесообразно при ИБС с мягкой артериальной гипертензией, особенно больным, пострадавшим от аварии на ЧАЭС.

Ингибиторы АПФ:

- рамиприл 10 мг в день;

- периндоприл 8 мг в день.

Комбинации препаратов:

- ББ + нитраты;

- ББ + АК;

- нитраты + АК.

Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами:

- плазмаферез, гемосорбция;

- тималин в/м 10 мг 1 раза в день № 5;

- Т-активин в/м 100 мг № 5.

Физиотерапевтическое лечение:

- электросон № 14-20;

- амплипульстерапия № 10;

- электрофорез с никотиновой кислотой, ББ № 12-15;

- бальнеотерапия: углекислые ванны, сероводородные, кислородные;

- лазерная терапия;

- ультразвуковая терапия.

Хирургическое лечение:

- коронарная ангиопластика;

- коронарное шунтирование.

Санаторно-курортное лечение:

Республика Беларусь:

- санаторий «Буг» - Брестская область;

- санаторий «Летцы» - Витебская область;

- санаторий «Россь» - Гродненская область.

Реабилитация больных стабильной стенокардией напряжнения:

а/ Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска:

- ↓ избыточной массы тела (ИМТ > 25,0) (↓ калорийность диеты на 500 ккал, ограничить соль);

- отказ от курения (↓ риск инфаркта миокарда и ВС на 20-50%);

- стремиться к АД < 140/90 мм рт.ст.

б/ ↑ физическая активность (дозированные физические тренировки – ДФТ).

в/ психологическая реабилитация:

- психотерапия;

- аутогенная тренировка.

Трудоспособность:

I ФК – трудоспособность в своей профессии;

II ФК – ограничивать работы со значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками (или III гр.);

- III ФК – трудоспособность значительно ограничена (инвалидность II группы);

- IV ФК – работа в специально созданных условиях и ограниченное время. Являются инвалидами II группы (даже I группы).

Диспансерное наблюдение:

Все больные состоят на «Д» учете. Осмотр кардиологом (терапевтом) 1 раз в 6-12 месяцев: ЭКГ, ЭхоКГ, АД, липидный профиль.

Коронарные клубы или школы для больных ИБС – новая форма их амбулаторной реабилитации. В основе – просвещение пациента в вопросах, связанных с его болезнью, его соучастие в реабилитационном процессе. Эти клубы организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных стабильной стенокардией.

Дифференциальная диагностика:

1/ инфаркт миокарда: клинически стенокардия протекает легче, чем инфаркт миокарда, боль менее продолжительна, снимается нитроглицерином.

При инфаркте миокарда может быть шок, коллапс.

В ОАК: лейкоцитоз, ↑ СОЭ, симптом «ножниц».

В БХАК: ↑ КФК → АсАТ → ЛДГ.

Субфебрильная температура.

ЭКГ: ↑ патолог. зуб. Q; «кошачья спинка», ↓ зубца R/

2/ пороки сердца: клиника пороков.

3/ миокардит: одышка, ↑ ЧСС, аритмии, ↓ вольтаж ЭКГ, связь с инфекцией

4/ межреберная невралгия: характерны болевые точки (окологрудинная, подмышечная, околопозвоночная), нет эффекта от нитроглицерина.

5/ шейно-грудной радикулит: эффект от анальгетиков, НПВС. Усиление болей при движениях шеи, груди. Одновременно с болью – чувство онемения, покалывания в коже, атрофия мышц пораженного сегмента.

6/ переломы ребер: подкожная эмфизема, R – изменения.

7/ заболевания желчного пузыря (о. холецистит, печеночная колика): боль в области правого подреберья, рвота; боль усиливается во время глубокого вдоха (положительный симптом Ортнера, Мерфи + анамнез (заболевания желчного пузыря).

8/ перикардит: шум трения перикарда или значительное расширение границ сердца при накоплении экссудата. ЭхоКГ – выпот в полости перикарда + анамнез.

9/ НЦА: длительный болевой синдром, колющие или ноющие боли в прекардиальной области, обилие жалоб, отсутствует эффект от нитроглицерина, улучшение после седативных средств, боль возникает на фоне выраженной эмоциональной лабильности, невротических расстройств. Неустойчивость АД, нарушение деятельности ЖКТ.

10/ миозит: воспаление мышц различной этиологии, боли усиливаются при движениях, пальпации, появляется припухлость, отечность мягких тканей; иногда мышечное напряжение.

11/ сухой плеврит: боль в грудной клетке, усиливается при дыхании, наклоне туловища в здоровую сторону, кашле. Больные из-за боли лежат на спине, не шевелясь. Нередко сухой кашель. Ограничена экскурсия половины грудной клетки, дыхание частое, поверхностное; ослабленное дыхание, шум трения плевры, который усиливается при надавливании фонендоскопом. Температура субфебрильная, могут быть ознобы, ночной пот, слабость.